DISTRIBUZIONE  

 

Legenda (numero di casi su 100000 persone):
tra 60 e 30 casi				tra 9,5 e 0,5 casi
tra 30 e 20 casi				meno di 0,5 casi
tra 20 e  9,5 casi				malattia assente

 

N° di morti l’anno: 4.000   N° di casi totali all’anno: Ufficialmente (fonte: OMS) nel gennaio 2003, sono stati riportati 534,311 casi nel mondo.

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CARATTERISTICHE DEL PATOGENO

Nome: Mycobacterium leprae, un batterio a lenta crescita e non coltivabile in vitro. Sono stati riportati frequenti casi di infezioni anche nelle scimmie e negli armadilli del centro America; nell’uomo il batterio infetta primariamente i macrofagi, le cellule endoteliali dei vasi e le cellule di Schwann a supporto dei neuroni nel sistema nervoso periferico. Il M. leprae manifesta un tropismo per i nervi periferici, causando le classiche deformazioni descritte e conosciute da anni.

CARATTERISTICHE DELLA MALATTIA  

Sintomi: la lebbra è una malattia cronica, ed il decorso clinico può variare da caso a caso: può essere asintomatico o al contrario causare forti dolori e sfigurare il malato. Il microrganismo si insedia lentamente nella pelle, nei nervi e nelle mucose.  

Dopo che è avvenuta l’infezione possono apparire alcune abrasioni sulla pelle, le quali possono anche cicatrizzare e scomparire spontaneamente; più frequentemente le abrasioni degenerano in vere e proprie lesioni deturpanti. Con il progredire della malattia e il passare di alcuni anni, le lesioni alla pelle possono aumentare la propria area o crescere di numero.  

Le lesioni appaiono come macchie bianche, con perdita di sensibilità, oppure come noduli multipli con ispessimento e pieghe della pelle. Più gravi sono le lesioni ai nervi periferici, le quali causano perdita di sensibilità, debolezza, atrofia muscolare e deformità.

Vie di trasmissione: la diffusione avviene tra persone umane e per via aerea; i malati non curati e con gravi sintomi possono trasmettere il microrganismo attraverso secrezioni nasali o, più raramente attraverso contatto cutaneo. 

TRATTAMENTI

Terapia: inizialmente, intorno agli anni settanta, la lebbra era curata somministrando “dapsone”, l’unico farmaco disponibile che agiva bloccando la duplicazione batterica; i casi di resistenza al farmaco sono stati numerosi e le ricadute frequenti, così da indurre il cambiamento nelle cure. E’ stato impiegato un cocktail di farmaci (rifampicina, clofazimina e dapsone), soprattutto per le terapie a breve termine.

Dai primi anni ’80 la lebbra è trattata con la cosiddetta “terapia multi-farmaco” (MDT), costituita da nuovi farmaci. Si stima che circa 12 milioni di persone siano stati finora trattati con MDT; il programma sostenuto dall’OMS ha permesso di ottenere ottimi risultati negli ultimi 22 anni, durante i quali non sono stati rilevati particolari casi di resistenza ai farmaci o ricadute.

BCG è il nome del vaccino anti-tubercolosi, che può dare una parziale protezione anche contro il M. leprae.

RICERCA E SVILUPPO

L’armadillo presente in America centrale, che può essere infettato dal M. leprae, è utilizzato come modello animale nel quale viene coltivato il microrganismo; i ricercatori ottengono così molto materiale dal parassita per compiere diversi studi. L’utilizzo di armadilli risolve in parte i problemi derivati dall’impossibilità di coltivare il microrganismo in vitro, anche se occorrerebbero più modelli animali.

Nel 1978 il NIAID (National Institute of Allergy and Infectious Diseases) diede vita a due trials di frazionamento degli organi di armadillo infettati con M. leprae, al fine di ottenere grandi quantità del microrganismo per la ricerca medica.

Gli obiettivi dei progetti durante gli anni sono stati: a) scoperta e caratterizzazione della struttura dei glicolipidi fenolici (PGLs), e la determinazione di PGL-I con saggi ELISA al fine di diagnosticare la malattia; b) sintesi chimica in vitro di equivalenti idrosolubili di PGL-I per la diagnosi sierologica; c) scoperta di LAM (“lipoarabinomannan”) del M. leprae, e la sua potenzialità di utilizzo per studi immunologici; d) determinazione del core della parete cellulare batterica; e) caratterizzazione strutturale e produzione ricombinante delle principali proteine citosoliche, di membrana e della parete cellulare del M. leprae; f) analisi proteomiche del M. leprae; g) contributo al sequenziamento del genoma del M. leprae; h) produzione in 30 anni del primo test antigenico cutaneo.

Un ruolo centrale nella ricerca globale contro la lebbra è stato svolto dal Dr. Brennan. 

Il genoma del microrganismo è stato sequenziato, favorendo così progressi in campo di ricerca biomedica contro la lebbra. La scoperta della presenza di diverse sequenze ripetute TTC in regioni non codificanti, che caratterizzano il ceppo batterico, hanno migliorato le tecniche diagnostiche; in particolare queste sequenze sono sfruttate negli studi epidemiologici, nell’identificazione di serbatoi e nelle ricerche sul metodo di trasmissione dell’infezione. Altre ricerche sul micobatterio hanno portato ad ipotizzare come quest’ultimo possa attivare la risposta immunitaria dell’ospite: le lipoproteine del microrganismo si legano ai Toll-like receptors. Il tropismo per il tessuto nervoso è inoltre spiegabile dalla presenza di un particolare glicolipide fenolico del M. leprae.

Si conoscono in parte i meccanismi della risposta immunitaria umana contro il M. leprae.

E’ stata recentemente individuata nell’uomo una suscettibilità verso la malattia, correlata ad un gene nella regione 6q25; grazie a questi studi è stata dimostrata l’elevata percentuale di malati tra la popolazione vietnamita. Esiste inoltre una correlazione tra alcuni polimorfismi dei geni codificanti il TNFa e l’IL-10, e lo sviluppo della lebbra.

I più recenti metodi diagnostici sviluppati si basano sull’identificazione di alcuni peptidi specifici sintetizzati dal microrganismo che dovrebbero indurre l’attivazione di linfociti T; vi sono alcuni test veloci applicabili sulla pelle, i quali velocizzano il monitoraggio delle infezioni nelle comunità. Un test molto rapido permette di rilevare la presenza di anticorpi IgM contro il glicolipide fenolico determinante il tropismo del M. leprae; i pazienti possono così essere classificati, e il rischio di sviluppare la patologia essere definito.   

Per quanto riguarda la resistenza alla rifampicina esiste un test per determinarla, il quale sfrutta le caratteristiche genotipiche del microrganismo; il metodo è però applicabile solo sotto particolari condizioni.  

Attualmente sono in fase di sviluppo alcuni vaccini con M. leprae morto, combinati con BMG, al fine di migliorare l’efficienza e la protezione data dalla vaccinazione.

PROGETTI INTERNAZIONALI

Il primo Congresso Internazionale sulla lebbra fu organizzato a Berlino nel 1897; l’unico punto in comune delle opinioni dei ricercatori era l’incurabilità della patologia, e l’immediato isolamento del paziente come unica soluzione. 

Alla fine degli anni settanta, a causa dei fallimenti della monoterapia con “dapsone”, nacquero diversi progetti di ricerca organizzati dal WHO/TDR; i principali obiettivi erano di sviluppare un efficace vaccino (con il progetto IMMLEP) ed una terapia più efficiente (con il progetto THELEP).

Attualmente la strategia dell’OMS per eliminare la lebbra si basa sulla diagnosi precoce, e sulla MDT; occorre semplificare l’approccio ai test diagnostici, affinchè non sia più indispensabile uno staff medico specializzato. La prevenzione dell’invalidità è vista da molti medici come l’ultimo traguardo del controllo della lebbra; trattamenti innovativi sono emersi da Kaplan et al., e sta crescendo l’importanza delle agenzie di riabilitazione. Il concetto di “accompanied MDT” è stato proposto come un mezzo di controllo della patologia integrato all’attività di assistenza dei malati a casa.

Vi sono alcune organizzazioni, nate dalla fusione tra settore pubblico e privato, che mediano tra l’OMS e la Novartis affinchè tutti i malati di lebbra possano ottenere farmaci gratis.

A causa degli ottimi risultati ottenuti con la MDT, c’è il rischio che governanti e personale sanitario rallenti o abbandoni la strategia di eliminazione della lebbra; occorre che lo staff medico continui a supportare l’iniziativa, e i ricercatori si impegnino nello sviluppo di nuovi test diagnostici e farmaci. A lungo termine sono necessari inoltre: un progetto di monitoraggio della trasmissione della lebbra, la determinazione delle fonti di infezione e l’individuazione di ceppi di M. leprae resistenti ai farmaci.

Links e references

R. R. Jacobson and J. L. Krahenbuhl (1999) Leprosy. The Lancet 353, 655-660

S. M. van Beers, M. Y. L. de Wit and P. R. Klatser (1996) The epidemiology of Mycobacterium leprae: recent insight. FEMS Microbiology Letters 136, 221-230

Y. Sugita (1995) Leprosy. Clinics in Dermatology 13, 235-243