Le misure antimalariche disponibili quando correttamente integrate e applicate senza restrizioni finanziarie, possono probabilmente essere risolutive dei problemi della malaria dovunque nei tropici tranne che nella regione afro-tropicale. 
In molte aree sub-sahariane iper/olo endemiche infatti, le percentuali annuali di inoculazioni entomologiche sono nell’ordine di centinaia di punture infettanti per persona, così che anche una riduzione di più del 90% dell’indice di inoculazione potrebbe non essere efficace nella riduzione degli indici dei parassitari.

In queste condizioni quasi tutti i casi di mortalità riferita alla malaria coinvolgono bambini sotto i tre anni di età; forme gravi di malattia sono meno frequenti nei bambini più grandi ed inusuali negli adulti.

Questo peculiare equilibrio tra l’uomo e il parassita - che include anche un adattamento culturale alla mortalità infantile - rende la

Il controllo del vettore An. gambiae dipende dai cambiamenti ecologici effettuati dall’uomo: i siti di riproduzione consistono di piccole pozze d’acqua dolce temporanee, che sono inevitabilmente generate dall’agricoltura e dalle altre attività umane (foto Prof. Mario Coluzzi)

 percezione “politica” del peso della malaria meno facilmente traducibile in impegno per la mobilizzazione delle risorse. Le differenze con la malaria meso/ipoendemica o epidemica efficacemente affrontata in Italia, e in altre aree simili, è decisamente ovvio.

Anche nelle aree a più alto rischio di malaria del Mezzogiorno, la continua abitudine a evitare permanenze di lungo termine non ha favorito lo sviluppo di un responso immunologico protettivo nella popolazione e, a causa dei movimenti migratori stagionali e di gruppi non immunizzati nei focolai endemici, l’infezione e la mortalità sono state distribuite in classi di ogni età così da rappresentare una preoccupazione molto ben percepita a livello sociale ed economico.  

All’interno di questo modello della manifestazione della malattia, l’impegno e la mobilitazione di risorse sono state raggiunte con maggior facilità che nelle condizioni molto più gravi dell’Africa sub-sahariana.

Nel cuore dell’Africa, il problema risiede in un gruppo di vettori della malaria molto efficienti che hanno maturato, attraverso l’evoluzione, specifici adattamenti all’uomo e al suo ambiente, cioè An. funestus. An. arabiensis e An. gambiae s.s.. Questa ultima specie da sola è responsabile per la maggior parte delle inoculazioni del P.falciparum e costituisce il principale ostacolo per un’efficace strategia di controllo del vettore.

Inoltre, quello che rende la prospettiva del controllo del vettore ancor più difficoltosa, è il positivo impatto sulla riproduzione di An. gambiae dei cambiamenti ecologici effettuati dall’uomo.

I siti di riproduzione consistono di piccole pozze d’acqua dolce temporanee, che sono inevitabilmente generate dall’agricoltura e dalle altre attività umane. La sinergia tra lo sviluppo agricolo e le misure anti-vettore, così importante nel controllo della malaria mediterranea non si può applicare all’Africa sub-sahariana, dove cambiamenti ambientali compiuti dall’uomo come quelli associati alla deforestazione, l’irrigazione, la desalinizzazione delle aree costieri, generalmente aumenta l’opportunità per il vettore di riprodursi, aumentando così la potenzialità della trasmissione (Coluzzi, 1984, 1994).

La presenza di animali domestici (in particolare bovini) presso gli stanziamenti umani potrebbe ridurre la trasmissione ma solo in quelle aree dove il vettore sia l’ An. arabiensis e non sia presente né An. gambiae s.s. né An.funestus.

Nell’Africa sub-sahariana, non è stato riscontrata alcuna tendenza di recessione “spontanea” di P.falciuparum trasmessa da An.gambiae: al contrario, nella maggior parte delle zone, i livelli di trasmissione stanno crescendo con lirescita delle popolazioni umane e del vettore. Il peggioramento delle situazioni epidemiologiche coinvolge anche gli altopiani che sono al momento marginali per l’endemicità di P. falciparum, e laddove l’atteso aumento delle temperature globali potrebbe giocare un ruolo rilevante (Loewinsohn, 1994). Ulteriori elementi negativi nella prospettiva del controllo della malaria nell’Africa sub-sahariana sono: la mancanza di consistenti miglioramenti delle condizioni socio economiche nella maggior parte delle regioni, combinata con l’accrescersi di una disuguaglianza nei redditi familiari (Manfredi, 1999); e l’espansione della resistenza ai farmaci di P. falciparum che rende la gestione dei casi di malaria più complessa e dispendiosa con una conseguente crescita della mortalità (cfr. Trape et al., 1998; Bradley, 1999; Marsh e Snow,1999).

L’urgente necessità di ridurre il peso della malaria africana può essere pienamente soddisfatta solo dando priorità al rafforzamento del controllo della malattia.

All’interno di questi 2 target operativi specificatamente focalizzati, le attività di ricerca dovrebbero essere pianificate per migliorare le strategie antimalariche, e migliorare la loro bassa visibilità.

Le storie di successo in questo contesto dovrebbero essere promosse e diffuse meglio. Stime più accurate del peso della malattia nei termini di mortalità e affezione diretta e indiretta dovrebbero essere incoraggiati e si dovrebbe offrire un miglior supporto agli studi sulla valutazione di deficit permanenti causati dalla forma grave di malaria e sull’impatto del genotipo dell’ospite, sulla nutrizione e sulle patologie associate con la gravità della malattia. Molti dati affidabili sulla presenza, la manifestazione e il costo della malattia, inclusi episodi subclinici ricorrenti, dovrebbero anche aiutare a monitorare interventi futuri e a reperire i fondi necessari.

Riferendosi alle strategie che hanno avuto come scopo la trasmissione del controllo, queste hanno dovuto prendere in considerazione dati epidemiologici, riferimenti storici e risorse disponibili e dovrebbero prima di tutto focalizzarsi su zone ipoendemiche, instabili e epidemiche.

Gli spray residuali per l’interno, hanno provato la loro efficacia nei limiti di alcune zone ad elevata altitudine e/o latitudine (Madagascar plateau, Etiopia, nord del Sudan, Zimbabwe, Swaziland, Mauritius, etc…).

Nella maggior parte di queste aree si ha a che fare con trasmissione stagionale e con modelli climatici nei quali l’abitudine del vettore di rimanere nelle case è un fattore fondamentale sia per un efficace completamento del ciclo sporogonico del parassita che per la sopravvivenza del vettore durante i periodi meno favorevoli.

Lo spruzzamento all’interno di insetticidi residuali (Bygon) per l’interno si sono mostrati cruciali per la riduzione o anche lo sradicamento di popolazioni marginali di An. gambiae e An. funestus altamente dipendenti dall’ abitudine a trascorrere la fase di riposo negli interni. L’analisi dei primi rapporti entomologici supporta la presenza di An. gambiae nelle zone collinari dell’Etiopia e del Madagascar, cosicché la sua scomparsa (non rilevata a causa della coesistenza della specie criptica di An.arabiensis, rende l’impatto dell’insetticida una misura efficace e a costi contenuti.

D’altra parte le aree basse africane olo e iperendemiche, particolarmente nella Guinea Occidentale Africana, e nelle cinture della savana del Sudan, le strategie di controllo del vettore anche se implementate e integrate vigorosamente con tutti i mezzi possibili, sebbene possano ridurre sensibilmente la trasmissione della malaria, non riescono ad interromperla (Molineaux e Gramiccia, 1980).

In queste aree, l’intento di stabilizzare un equilibrio più favorevole agli ospiti umani, dovrebbe valutare criticamente la sostenibilità degli sforzi a lungo termine, e il rapporto costi/benefici coinvolto allo scopo di contrastare la tendenza del sistema a tornare allo status originario.

In particolare c’è il rischio che la riduzione della percentuale delle inoculazioni possa sfociare in condizioni di malaria instabile con l’aumento della mortalità (Snow e Marsh, 1995; Trape e Rogier, 1996; Greenwood, 1997; Rogier et al., 1999).

Dovrebbe inoltre essere tenuto in debita considerazione il rischio di deviare risorse locali umane e finanziarie dal miglioramento della gestione della situazione della malaria.

Il problema della malaria afrotropicale iper/oloendemica, richiede il più alto impegno nella ricerca con una prospettiva a lungo termine: la malaria intesa come malattia dovrebbe essere il target operativo di breve termine, mentre l’unica strategia adatta contro l’infezione sembra essere la ricerca di nuovi mezzi finalizzati allo sradicamento della malaria, a meno che non venga dimostrato che tali progressi possono essere ottenuti attraverso gradini intermedi dal costo accettabile.

Lo sviluppo di nuovi farmaci e vaccini è stato e continua a essere la principale area di ricerca. Un vaccino multistage (es, pre-eritrocitico, eritrocitico, e che blocca la trasmissione), in aggiunta a un trattamento monodose antimalarico con effetto gametocidale, unito alle trappole già disponibili per le zanzare gravide, potrebbe rendere reale il sogno di uno sradicamento della malaria da P.falciparum nell’Africa sub-sahariana.

Nel caso in cui l’interazione tra questi mezzi risultasse difficile o insufficiente, una politica di fondi per la ricerca più razionale e diversificata sarebbe pienamente giustificata, e potrebbe essere supportata la più vasta gamma proposte su base fondamentalmente scientifica o di ricerche operative, dagli studi sui determinanti sociali ed economici della malattia a quelli per la manipolazione genetica di parassita e vettore. Concludendo, non dimentichiamo le lezioni apprese dai successi e dai fallimenti passati nella lotta allo sradicamento della malaria, che suggeriscono l’importanza cruciale della condizioni generali, come il supporto informato delle comunità, l’impegno politico, la disponibilità di esperti locali a vari livelli e, soprattutto, un trend positivo nello sviluppo socio-economico.